数字化乳腺X线断层：digital breast tomosynthesis（DBT）, 简称tomosynthesis或Tomo; 合成的2D图像：synthesized mammogram（SM）; 标准的数字化乳腺X线成像：2D mammogram或DM。注意：DBT并不是真正的3D图像, 因此, 不能简单称为3D。

适用于筛查性人群和诊断性患者, 其和乳腺X线摄影的适应证相同^[27]。注意：（1）对于无症状、年龄≥ 40岁的一般风险人群, 每年进行X线筛查时, 可考虑DBT筛查; （2）对于高风险人群（乳腺癌病史、一生患乳腺癌风险≥ 20%、10~30岁行胸部放疗病史）, 每年进行X线筛查时, 可考虑DBT筛查^[28]。DBT与数字化乳腺X线摄影的禁忌证相同^[29]。

2.1.1 患者准备

（1）检查前除去上衣（包括佩饰）, 充分暴露乳房及腋窝, 尤其需要清除乳房或腋窝区域外敷的药物和黏附于皮肤上的污渍;

（2）了解乳腺X线检查的过程及注意事项;

（3）DBT摆位与DM一致。

2.1.2 设备准备

（1）了解乳腺X线摄影机的性能、规格、特点和各部件的使用注意事项;

（2）确保机房环境条件（温度、湿度等）符合设备要求;

（3）严格遵守操作规则, 正确熟练地操作, 以保证人机安全;

（4）机房内（尤其是摄影台和乳腺压迫板）保持清洁;

（5）在曝光过程中, 禁止临时调节各种技术按钮, 以免损坏设备; 不同设备, 由于旋转角度及曝光次数不同, 曝光时间不同;

（6）每日检查结束后关闭设备, 机架复位, 确保安全无误;

（7）定期对机器进行校准和保养, 使用体模摄影检查图像质量是否达标, 与DM相比, DBT检测图像质量增加了部分额外的指标, 包括DBT图像Z轴分辨率、空间分辨率及容积覆盖等^[30]。

2.1.3 一般操作步骤

（1）开机, 根据机器类型选择不同的预热操作方式;

（2）调节机房的温度及湿度;

（3）选择成像技术参数, 启动曝光按钮时要注意先预曝光后再最终曝光;

（4）调节压迫装置对受检乳腺加压, 根据具体情况设定压迫力, 常规约120 N, 当达到一定压力和厚度时, 停止加压;

（5）标识被检乳腺左、右位置及摄影体位。

数字乳腺X线断层摄影体位与乳腺X线一致, 可以包括以下体位：

（1）常规体位：乳腺头尾位（crain-iocaudal, CC）、乳腺内外斜位（mediolateral oblique, MLO）;

（2）附加体位：乳腺90° 侧位、乳腺点压、乳腺放大、乳腺扩展头尾位、乳沟位、腋尾位、切线位;

（3）特殊体位： 乳腺尾头位、乳腺外内斜位、上外内下斜位、假体植入后的乳腺X线摄影。

上述体位具体要求参考《乳腺影像检查技术专家共识》^[29]及美国放射学院（American College of Radiology, ACR）的数字乳腺摄影质量控制手册资源（Digital Mammography QC Manual Resources）^[30]。

根据研究发现, 利用常规体位（CC和MLO）的DBT, 其诊断的准确性等同于附加体位的数字化乳腺X线检查, 当进行DBT检查时, 一般情况下, 仅仅需要常规体位即可（是指DBT与常规投照时增加额外摄影时效能一致）, 但不除外必要时, 如微钙化, 则可能需要增加DBT点压、放大摄影^{[31, 32, 33]}。

为降低辐射剂量, 是否可进行单一体位的DBT筛查?尽管文献显示单一体位的DBT（MLO）检查统计学上不劣于2个体位的DM或2个体位的DM+DBT^{[34, 35]}, 但其诊断的准确性仍然稍低于2个体位的DM+DBT^[36], 因此, 进行DBT检查时仍需要2个常规体位。

为降低辐射剂量, 是否可以利用DBT合成2D图像进行评估, 而不需要进行常规的2D检查?大量研究发现^{[37, 38, 39]}, 利用DBT合成的2D图像, 其图像质量、评估腺体分类及病变归类的准确性方面, 等同于2D图像, 因此, 当有合成2D的软件时, 可以仅进行2个体位的DBT检查, 之后利用软件合成2D图像。

因此, 根据2019年ACR乳腺影像报告和数据系统（breast imaging-reporting and data system, BI-RADS）对DBT的增补指南^[40], 当进行筛查或诊断性DBT时, 应进行双侧乳腺CC位和MLO位的DBT检查+DM或SM。

读片流程暂无明确规定, 可根据个人习惯, 先读DM或SM, 再读DBT; 亦可先读DBT, 再读DM或SM。但根据阅片习惯, 一般情况下先读DM或SM, 发现病变后, 再读DBT时, 重点观察DM或SM图像上异常区在DBT上的表现, 以确定是否为异常并进行描述及评估; 若DM或SM没有发现异常, 但再读DBT时发现异常, 则需要根据DBT异常, 重新回阅DM或SM图像, 以确定是否为异常并进行描述及评估。

2.4.1 不对称性致密（真正的异常或重叠的正常纤维腺体）

仅在一个体位上发现的异常, 可能是真正的异常, 但被纤维腺体组织遮挡而显示不清, 或是仅在一个体位上被发现; 另外, 不对称性致密也可能代表正常的纤维腺体组织重叠所致（假病变）。

需注意的是, 放射科医师若通过DBT的信息可以非常有信心地识别不对称性致密是来自正常腺体组织的重叠所致, 则不需要进一步的影像评估; 但若不能有信心地排除为真的病变, 则DBT仍需召回进行进一步的影像评估。

2.4.2 肿块

肿块在DBT与DM上的表现是相似的, 但由于在重建的DBT图像上, 可以消除腺体组织的重叠, 肿块的边缘显示更加清楚, 因此, 肿块在DBT会更易识别。在DBT上发现的肿块应该与DM上发现的处理方法相同。然而, 值得注意的是, 边界清楚的肿块并不能明确一定是良性病变, 仍需要进行诊断性DBT检查或超声检查; 但若边界清楚的多发肿块或两年以上稳定的肿块, 则可定为良性病变。

2.4.3 钙化

SM是利用DBT数据集产生DM图像的一种技术, 由于其在图像重建过程中利用了反投影算法, 保留了高衰减的像素, 钙化会显示亮度增加; 但同时, SM图像可能会包含伪影而误认为微钙化。与DM相比, 由于DBT上球管沿着一定的弧度进行移动, 像素可能会沿着垂直球管方向发生轻微的移位, 从而可能会引起微钙化的模糊; 钙化在SM上比DM上显示较低对比的空间分辨率, 但在检出钙化方面二者间无统计学差异。当发现可疑恶性钙化时, 需要DM上进行点压放大进一步评估。

2.4.4 导管扩张

与肿块相似, DBT显示导管扩张较DM更清楚。然而DBT显示的更清楚的导管扩张并不应该是召回进行进一步评估的唯一指征。若回顾历史检查, 导管扩张稳定则不需要进一步检查评估; 然而, 若新出现的单侧导管扩张, 尤其是单支导管扩张, 则需要进行进一步的影像检查。

2.4.5 乳腺密度

乳腺密度的评估应在DM或SM上, 而不能在DBT上进行评估; 若双侧不对称, 则以更致密侧作为总体的密度评估。

2.4.6 病变定位

DBT上发现的可疑病变需要用标准的术语进行描述, 并指出在乳腺中的具体位置, 包括：哪一侧乳腺、象限钟表位、前中后深度、距离乳头的距离。然而, DBT图像上还需要具体描述病变在断层图像的哪个层面, 例如：不对称性致密病灶：左乳外上象限1点, 后1/3深度, 距离乳头5 cm, CC图像层面43/55, MLO图像上层面14/50。

2.4.7 使用不透光标记物对皮肤病变进行标记

DBT上任何标记均可在球管运动的相同平面产生重建伪影。由于皮肤上的病变位于DBT重建图像的表浅层, 显示清楚, 若我们可以非常有信心地判断其为皮肤病变, 则在某些病例中可以不使用皮肤标记, 以免产生伪影。然而, 某些皮肤病变会投影于DBT较深的层面, 容易误认为乳腺内的病变, 因此, 需要继续常规标记皮肤病变, 以利于放射科医师对皮肤病变的理解及减少判断皮肤病变的时间。医生也可以选择标记及保留皮肤痣或疤痕的图标而不是放标记物, 从而可以减少伪影。因此, 根据我国的国情, 为了节省时间及减少伪影, 在临床工作中, 需要技师或临床医师画出皮肤病变, 可减少影像诊断医师的误判或避免进一步评估。

总体上, DBT报告组织和评估应与ACR第5版的BI-RADS^[41]报告一致, 但一些细节仍需要澄清。在描述病变前, 首先应描述具体的成像方法。例如：仅有DBT、1个体位DBT+2个体位DM、DM+DBT、DBT+SM。

2.5.1 BI-RADS 0类（Category 0）

当DBT筛查时发现边界清楚的肿块时, 并不能因为DBT显示边界更加清楚而给出一个最后的评估（BI-RADS 2）, 仍需召回进行超声进一步评估其为囊性或实性, 因此, 仍应评估为BI-RADS 0类; 若DBT病灶显示边界不清或毛刺, 也不能给出最后的评估（BI-RADS 4类或5类）, 也需要超声帮忙决定最好的活检方式, 仍应评估为BI-RADS 0类。

2.5.2 BI-RADS 1、2类（Category 1、2）

与ACR 第5版的BI-RADS 1、2类报告一致。

2.5.3 BI-RADS 3类（Category 3）

当放射科医师不能决定应评估为BI-RADS 2类或4类时, 不应该将其作为中间性评估, 归为BI-RADS 3类。另外, 筛查中, 强烈建议不要将病灶归为BI-RADS 3~5类, 即筛查中评估应为BI-RADS 0~2类。仅在诊断流程中, 才可以评估病变为BI-RADS 3类。

如：若DBT病灶边界清楚, 倾向于良性病变, 仍需评估为BI-RADS 0类, 进行超声检查进一步评估, 若为单纯囊肿或淋巴结, 则可以直接评估为BI-RADS 2类, 从而可以避免短期随访; 钙化同样适用, 若很可能是良性钙化, 则仍需评估为BI-RADS 0类, 而进行点压放大显示为钙乳, 则不需要短期随访, 但考虑到我国国情, 专家组认为若放射科医师认为很可能为良性钙化, 也可以进行短期随访而评估为BI-RADS 3类; 若为可疑恶性钙化, 则可直接评估为BI-RADS 4类而建议活检, 不需要评估为BI-RADS 3类进行短期随访。

2.5.4 BI-RADS 4、5类（Category 4、5）

与BI-RADS 3类一致, ACR BI-RADS指南在DBT筛查中也强烈不建议直接将病变评估为BI-RADS 4类或5类。当DBT可以清楚地描述病变时, 仍需超声来评估肿块或不对称性致密、点压放大评估钙化, 这些进一步评估可以提供额外的信息。考虑到我国国情, 很多医院并没有将乳腺癌筛查和诊断真正分开, 筛查和诊断都是相同的检查体位, 为了避免患者重复检查, 专家组建议, 在筛查中, 若病变出现可疑恶性或典型恶性的DBT征象, 则可以直接评估为BI-RADS 4类或5类, 若放射科医师不是非常有信心判断为可疑恶性或典型恶性, 则可评估为BI-RADS 0类。

2.5.5 BI-RADS 6类（Category 6）

与ACR第5版的BI-RADS 6类报告一致。