2022年3月5日, 由中国抗癌协会肺癌专业委员会和广东省临床试验协会/中国胸部肿瘤研究协作组主办, 广东省抗癌协会肺癌专业委员会、广东省医学科学院、广东省人民医院、广东省肺癌研究所、广东省医学会肺部肿瘤学分会承办的“ 第19届中国肺癌高峰论坛” 在广州隆重召开。来自全国肺癌临床、基础和检测领域的知名专家共同围绕可切除/不可切除NSCLC（non-small cell lung cancer, NSCLC）的治疗和生物标志物等研究进展进行了深入的交流和探讨, 呈现了一场精彩的学术盛宴。会议期间, 本刊编辑部记者采访了几位著名的专家, 为广大读者进一步深入解读。

记者：钟教授您好！能否谈谈有关Ⅲ 期肺癌的定义、诊断的异质性, 以及Ⅲ 期肺癌围术期靶向治疗的变革?

钟文昭教授（广东省人民医院、广东省医学科学院、广东省肺癌研究所）：过去30年, 肺癌治疗发生了巨大的变革, 从化疗到靶向治疗再到免疫治疗, 尤其是围术期治疗领域。肺癌外科变革, 主要在手术切除范围的变革, 无论是亚肺叶、肺叶、楔切或肺段的选择, 手术入路单孔或双孔的优化, 还是机器人等技术创新都没有真正改变肺癌的预后和生存期。Ⅰ B-Ⅲ A期肺癌, 除了肺部磨玻璃影（ground grass opacity, GGO）, 即使接受了手术, 预后仍有很大的改善空间。我们回顾了过去18年高峰论坛的共识, 跟这次会议相关的议题至少有5个, 肺癌围术期治疗共识的变迁, 治疗模式从单一化到多元化, 治疗群体从一刀切到分型而治。

我将分4个部分来解读：什么是Ⅲ 期肺癌, 我们怎么理解Ⅲ 期肺癌; 术后辅助的靶向治疗; 术前新辅助靶向治疗; 以及未来的探索方向。

首先, 数据显示, Ⅲ 期肺癌占所有肺癌1/4左右, 随着早期筛查, Ⅲ 期肺癌的比例在减少, 因为越来越多的GGO进行手术实施, 但绝对数量并没有减少, 由于肺癌生物学行为, 很多肺癌在筛查间隙, 短短一两年时间就会发展成Ⅲ 期。

Ⅲ 期肺癌总体5年生存率大概13%~36%, 预后有很大的提升空间, 仍有治愈的机会。Ⅲ 期肺癌是早期肺癌和晚期肺癌中转“ 轮回” 的枢纽, Ⅰ 、Ⅱ 期肺癌如果没及时接受根治性手术, 容易发展为Ⅲ 期肺癌。Ⅲ 期肺癌即使接受R0手术, 也容易发展为Ⅳ 期。Ⅲ 期肺癌经过新辅助、靶向和免疫之后, 有可能降期到Ⅰ 、Ⅱ 期, 甚至病理完全缓解（pathological complete response, pCR）, 因此Ⅲ 期肺癌是所有肺癌的“ 中转” 枢纽, 也是核心问题, 解决好Ⅲ 期肺癌, 对提高整个肺癌生存率有非常重要的意义。

Ⅲ 期肺癌的异质性很高, Ⅲ B期、Ⅲ C期以放化疗为主, N2型Ⅲ A期也是我们讨论的焦点, 非N2型的Ⅲ A期需要新辅助治疗后争取手术根治。针对N2型Ⅲ A期, 包括偶然性的Ⅲ A₁期、Ⅲ A₂期, 潜在可切除的Ⅲ A₃期和bulky不可切除的Ⅲ A₄期。不同的临床研究都是Ⅲ A期, 为什么异质性那么大?比方说CTONG 1103研究, 入组Ⅲ A₃期、Ⅲ A₄期的患者, CTONG 1104、EVIDENCE、EVAN研究入组的是Ⅲ A₁-Ⅲ A₂期偶然性的Ⅲ A期患者, 因此预后也不一样。N2的高度异质性, 导致专科医生技术选择性偏倚, 每个医生最擅长用自己最擅长的手段处理患者：外科医生优选手术、放疗科优选放化疗、内科医生优选药物治疗, 所以Ⅲ 期患者最需要多学科综合治疗（multi-disciplinary team, MDT）, 每一次MDT讨论, Ⅲ 期都能引起最大争议和共鸣。

由于诊断异质性, 导致治疗路径的差异以及治疗预后结局的差异, Ⅰ 、Ⅱ 期肺癌以手术为主, Ⅳ 期肺癌以用药为主, Ⅲ 期肺癌需要MDT, 是所有肺癌里面耗费医疗资源最大的。

Ⅲ 期肺癌关键的问题是能否切除?潜在可切除和不可切除的界限在哪里?以前Ⅲ 期肺癌能不能切, EORCT08941研究的生物学上的定义, 包括非鳞癌的N2转移, 左肺鳞癌超过第5/6组淋巴结的N2, 右肺鳞癌超过4R组淋巴结N2。生物学上的定义怎么理解?虽然影像学是Ⅲ 期, 但是本质上生物学行为已经是Ⅳ 期, 这就涉及到微小/分子残留病灶（minimal/molecular residual disease, MRD）的概念。技术上的定义, 一般分为单站< 3 cm, 或者多站< 2 cm, 有没包膜外侵, 有没有多站融合, 每一个外科医生都会独立判断, 一般没有绝对的界限。这种界限随着治疗的变革以及对肿瘤生物学行为的认识, 随着免疫治疗、靶向治疗的出现, 这个界限在模糊化和改变。

另一个概念是国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC）的国际肺癌分期, 以前的14站淋巴结是经典的“ station” , 后来提出一个新的概念分区“ zone” , 把几站淋巴结合成一个zone, 如果这个患者淋巴结转移跨zone了, 证明他是跳跃性转移, 就可能是生物学上不可切除。全球关于Ⅲ 期肺癌有10个指南, 治疗路径有共同的规律, 但是也有很大的差异。首先把Ⅲ 期肺癌分为可切除或不可切除, 不可切除以放疗为主, 可切除又分为三大类：单站、多站单区、多区, 多区又分为：bulky和non-bulky, 以放疗为主还是以外科为主, 这十大指南每一个治疗路径都有不同的争议, 因此Ⅲ 期肺癌治疗确实很混乱, 需要规范化, 更需要临床试验来验证。

围术期治疗的目的, 是清除MRD。辅助治疗主要是清除MRD, 新辅助治疗除了清除MRD, 同时也是体内的药敏试验, 可以缩瘤降期, 实现肿瘤两个最大限度的切除, 这是围术期治疗的目的。围术期治疗的模式有3种：术前新辅助、术后辅助、先新辅助手术再辅助。评价终点包括总生存期（overall survival, OS）、主要病理缓解（major pathology response, MPR）、pCR等。

第二, 关于辅助治疗的模式, 过去30年从缺失到否定, 即从根本没有这个药物到对辅助治疗持否定的态度（BR 19, RADIANT）, 再到ADJUVANT-EVIDENCE可选策略, 再到ADAURA优选策略, 再下一步将是怎么优化?2011年吴一龙教授牵头的ADJUVANT头对头研究开展到目前已经11年, 和日本IMPACT研究, 入组的是Ⅱ -Ⅲ A期、淋巴结转移、同时伴有EGFR突变的患者, 这是在BR19、RADIANT研究的经验教训下开展的研究。因为有淋巴结转移, 高概率有MRD阳性, ctDNA阳性的亚型, 同时又有EGFR突变, 把有效率和复发高风险两个因素考虑进来做研究设计。后面的EVAN和EVIDENCE研究都是模仿这样的模式。这项研究发现, 根据EGFR状态和分期分层模式, 可以提高无病生存期（disease free survival, DFS）, OS从数值上也有提高, 但是没有显著性差异。ADJUVANT CTONG-1104的结果, OS曲线是双峰型的, 我们认为辅助靶向治疗提供更高的靶向剂量强度的模式, 术后用, 复发后再用, 如果化疗直接一线用, 剂量强度有可能低于辅助靶向的模式。

有人认为IMPACT研究和ADJUVANT研究的设计一样、结果不一样, 但我认为结果实际上是高度一致的, 不一致的地方也可以找到解释的原因：ADJUVANT的研究, 在48个月的时候两条曲线相交在一起的, 而在IMPACT研究, 同样也在48个月相交一起, 后续的时间cross-over之后, ADJUVANT随访没有那么长时间, IMPACT研究后面继续交叉了。但是不同的是, ADJUVANT的研究曲线是双峰型的, 靶向一直占优势。但是IMPACT研究还是交叉的, 为什么出现这种差异?这跟后续治疗有关。由于中国治疗依从性和医保等情况, 靶向组和化疗组, 后续接受靶向治疗比例是36%和51%, 但日本由于良好的医保制度及后续依从性, 两组后续治疗达到67%和93%, 导致很好的交叉情况, 这是细化数据的分析和发现。

辅助靶向治疗组, 术后使用第一代药物, 脑转移发生率仍然偏高, 那能不能用更高效的药物呢?ADAURA研究是在RADIANT+ADJUVANT按照两个研究设计整合在一起的基础上, 使用第三代药物+更长辅助靶向时间, 这项研究纳入的是Ⅰ B-Ⅲ A期的患者, 给我们带来更多亚组分析的空间, 同时其Ⅱ -Ⅲ A期的DFS的风险比（hazard ratio, HR）是0.70, 我认为这个HR是被低估了, 实际上最终HR是0.17和0.2, 那样本量其实是高估了, 实际上不需要600多例样本量就可能说明这个问题。吴一龙教授牵头的这项研究去年发表在《N Engl J Med》上, 不管是Ⅱ -Ⅲ A期还是Ⅰ B-Ⅲ A期, DFS都呈现临床和统计学显著意义的曲线, 同时这个研究发表后, 也进入了50多个国家的指南。

ADAURA研究出来之后, 引发了很多新的问题, 到底辅助化疗的地位怎么样?辅助化疗组和没有接受辅助化疗组, HR是不一样的, 辅助化疗组HR更优, 可能是由于分期偏移导致的。我们把Ⅰ B期、Ⅱ 期、Ⅲ A期重新进行亚组分析, 实际上每一个亚组里面是没有区别的。Ⅰ B期患者, 例数比较少, 因此单独列出, 同时这个研究的是否术后辅助化疗的数据成熟度不够, 否定辅助化疗的地位还需进一步分层。

那么, 能不能更精准细分人群呢?基于分子分型术后辅助治疗决策模型的MINERVA研究可能可以回答, 除了驱动基因之外, 其他旁效基因的作用。MINERVA研究建立了训练集和验证集, 对尽可能多的171例患者进行422基因深度panel测序, 来验证DFS和相关基因的相关性, 最后我们发现5个基因起到主导作用, RB1变异对化疗有正向作用, 其他4个基因, 包括NKX2-1、CDK4和MYC扩增, 及TP53第4/第5外显子错义突变, 对靶向有正向作用。因此对患者进行分层, 分成倾向化疗组、倾向靶向组以及中间组, 三组基因的分子谱是完全不一样的, 把这些患者进一步进行分层。

第三, 再看一下新辅助治疗, CTONG 1103研究入组Ⅲ A₃期和Ⅲ A₄期的患者, 发现新辅助靶向治疗可以提高客观缓解率（objective response rate, ORR）, 但是没有达到显著性差异, 这可能由于当时设计42天疗效差异不够长导致。在临床实践中, 使用新辅助靶向大概2~3个月, 无进展生存期（progression free survival, PFS）就有显著性差异。而且, 新辅助靶向治疗虽然ORR高, 但是MPR和pCR一直都不满意, 特别是跟现在新辅助免疫治疗或者免疫联合化疗的数据对比。在我们研究里面, MPR只有9.7%, pCR是0, 这是需要重点关注的, 可能跟靶向、免疫治疗的机制不一样有关。因此, 国际上开始开展第三代药物联合化疗, 这是非常值得期待的, 但是我们从临床实践和回顾性样本, 即使第三代药物联合化疗, MPR和pCR还是比不上新辅助免疫治疗, 这是我们需要思考的问题。

除了EGFR的靶点, ALK其他靶点新辅助治疗的病理缓解比EGFR通路更高, 这个我们需要更多前瞻性数据。同时现在也有很多伞式新辅助治疗研究设计, 包括罕见靶点的临床试验的设计。

最后, 关于未来的探索, 综上所说, 我们要制定一个围术期治疗策略, 多维度的考量, 包括分期、病理分类, 分子分型、免疫微环境、驱动基因和旁效基因等, 综合考虑来制定一个分类治疗监测的体系。

MRD就是治愈和影像学改变的一个中间状态, 类比现在的新冠疫情, 在武汉或者香港封城之后, 为什么要动态清零, 动态清零就是把MRD-ctDNA压到最低, 这是MRD的一个概念。根据MRD更精准对患者进行术后分层, 未来有可能出现ctDNA分子分期。第1类患者, 比如GGO患者, 手术后不需要任何辅助治疗可以治愈, MRD肯定是阴性的; 第2类患者, 由于MRD存在, 手术后我们通过合适的辅助治疗, 使体内完全清零了, 本来是要复发, 后来通过辅助治疗使他治愈; 第3类患者, 由于MRD存在, 手术通过辅助治疗不能治愈, 但是可以延长DFS; 第4类患者, 传播性太强了, 变异太复杂, 就像奥密克戎一样, 永远不能达到清零, 甚至难以延长生存。我们治疗的关键是针对治疗第2、3类的患者。

现在也有很多基于MRD技术的临床试验, 升维或者降维, 所谓升维是指根据MRD阳性增加额外的辅助治疗。降维是指MRD阴性我们减少治疗, 这是一个加法和减法的试验, 具体有5种类型的研究设计, 这些都是肺癌基于MRD干预系统临床试验广泛的前瞻性临床研究。

另外驱动基因阳性新辅助靶向治疗, MPR率并不高, 因此在欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology, ESMO）关于EGFR突变肺癌里面, 早期突变肺癌的新辅助靶向治疗, 仍然很大的争议。我们前期的数据也发现, 对于早期肺癌, 新辅助靶向治疗, 和一些罕见驱动基因状态不明的肺癌, 即使用了免疫+化疗, pCR和MPR还比不上免疫+化疗, 这仍然是没有解决的问题。NADIM研究的PI也在开展EGFR突变阳性的新辅助免疫治疗的临床试验。

总体而言, 多学科的参与使Ⅲ 期肺癌的预后优于单一学科。我们需要基于TNM分期和病理, 通过更好的生物标志物, 更好的结合ctDNA检测技术, 才能制定多维度精准诊断的精准治疗策略, 提供患者更合理的治疗方案。

记者：宋教授, 免疫治疗是近几年实体瘤包括肺癌的研究热点, 请您给我们介绍一下肺癌围手术期免疫治疗的变革?

宋勇教授（东部战区总医院呼吸科、南京大学呼吸病研究所）：免疫治疗时代, 我们怎样做好围手术期治疗?免疫治疗给围手术期患者带来怎样的获益?是我们今天讨论的主题。

已经发表的文献告诉我们肿瘤免疫微环境（tumor immune microenvironment, TIME）出了问题, 做新辅助和辅助免疫治疗的目的是改造TIME, 就是抗程序性死亡（programmed death, PD）治疗。抗PD治疗使活化的T细胞经过循环系统进入到外周, 活化的T细胞寻找微小转移灶并杀灭它, 基本上是辅助免疫治疗或者新辅助免疫治疗的理论基础。

我们更多的是要做新辅助免疫治疗。从免疫正常到免疫紊乱, 是一个渐进的过程, 需要相当长的时间来改变肿瘤微环境。术前有相对完整的淋巴系统, 既往无论是在手术时代, 或者辅助化疗时代, 尤其是辅助化疗带来的获益是非常有限的。虽然手术切除原发病灶, 但是微小转移灶并没有得到很好的解决, 新辅助免疫就是要解决这些微小转移灶。

从NSCLC围手术期的发展过程来看, 从1995年开始发表的CCG meta分析, 现在已经30多年了, 包括IALT、JBR.10、ANITA的3大随机临床研究（randomized control trial, RCT）及LACE荟萃分析确立了辅助化疗的地位, 但仅约5%的获益率, 而新辅助化疗仍然饱受争议。最近两年发表的研究结果表明术后放疗不能改善Ⅲ A期N2患者的DFS和OS。另一方面, 辅助靶向已经取得成功, 但是新辅助靶向的获益, 仍然不是十分明确。最近几年新辅助和辅助免疫治疗, 取得了一些进展。

总体来说, 目前大概有3种围手术期免疫治疗模式：先免疫新辅助后手术; 全围手术期, 新辅助免疫、手术、再辅助免疫; 先手术后辅助免疫。

发表在《N Engl J Med》的CheckMate 159研究, 开辟了新辅助免疫治疗的先河。研究的MPR为45%, 2年的无复发生存率（recurrence-free survival, RFS）为70%, 当时是一个叹为观止的结果, 因为既往经过30年的努力, 新辅助治疗领域, 从未见过这样的结果。更重要的是它的潜在价值, 在后面很多临床研究中得到了体现。

早期的大部分临床研究并没有把Ⅲ 期的患者单独分组, 入组的患者, 从Ⅰ 期到Ⅲ 期均有, 分析结果的时候也没有单独列出Ⅲ 期的患者。按照临床研究开展时间顺序, 早期大部分是免疫单药, 中间是免疫联合免疫, 到现在更多是免疫联合化疗, 在这个过程中, 有越来越多的研究在手术之后仍然去做免疫辅助治疗, 也就是全围手术期免疫治疗。

免疫治疗从单药走向联合, NADIM研究不得不讲, 一个Ⅱ 期的研究具有前所未有的非常高的病理缓解率, 而生存数据的展现使我们信赖。3年OS为81.9%, 3.5年OS率为78.9%, 经过半年, OS只下降了3%。研究的两条生存曲线, 到3年以后几乎拉平, 可以理解为相当一部分患者已经治愈, 这是非常重要的一个现象。Ⅱ 期研究之后进入了Ⅲ 期CheckMate816研究, 这样的趋势得到了证实, 主要研究终点免疫治疗pCR达到24%, 在化疗时代是不可想象, 化疗的pCR仅2.2%, 而瀑布图显示免疫联合化疗对肿瘤的退缩贡献, 比化疗来得更明显, 同样MPR率也是这种趋势。

提到手术后辅助免疫治疗, 看看IMpower010模式, 虽然美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批准了阿替利珠单抗用于Ⅱ -Ⅲ A期NSCLC的辅助治疗, 但是研究程序性死亡配体1（programmed death ligand 1, PD-L1）≥ 1%、PD-L1 1%~49%、PD-L1≥ 50%分组的3条生存曲线可以发现, 真正对生存有贡献的是PD-L1≥ 50%的人群, 因为如果在PD-L1 1%~49%的Ⅱ -Ⅲ A期患者, 生存曲线是交叉的, PD-L1在这个研究中是很好的生物标志物。

而在全围手术期免疫治疗方面, 目前正在开展4项重要的临床研究, 包括ChectMate 77T、KEYNOTE-671、IMpower030、AEGEAN, 我们非常期待这些临床研究的结果, 到底全围手术期免疫治疗会给患者带来什么样的生存获益?我们拭目以待。

另一方面, 关于治疗方法的变革, 从单药到联合治疗, 从新辅助到全围手术期治疗, 我们需要关注评价标准的变革。

2020年IASLC发布了围手术期免疫治疗病理学评估的指南, 包括了MPR以及CR的定义。2021年《中华病理学杂志》也发表了新辅助治疗后, 术后切除标本的病理学评估。需要注意的是MPR率, 淋巴结有没有肿瘤, 不在这个评估之内, 只要是原发病灶, 肿瘤百分比 < 10%, 就是MPR。而且建立了在新辅助治疗以后病理分析的标准, 这是以前没有考虑过的问题。

MPR或pCR能否带来长期生存获益, 能否预测长期的生存获益?2020年发表在《Clin Lung Cancer》杂志的研究, 2个独立评阅者得到MPR和OS之间有非常密切的关联性。如果把化疗时代临床研究的MPR或者pCR的数据进行meta分析, 也发现pCR和MPR可以预测长期生存获益。所以, 现在大家都在讨论评价标准的变革, 是不是临床标准和病理学标准并存的时代?原来的DFS和OS现在能不能被EFS、MPR和pCR取代?

新辅助免疫联合化疗的安全性方面, 尽管Ⅲ 期NSCLC治疗相关不良事件（treatment related adverse event, TRAE）发生率在Ⅰ 期研究中相对比较高, 但从患者获益角度来看, 如果获益大于AE, 我们就应该做这件事情。新辅助免疫治疗给患者带来的正面影响, 尤其是降期, 在临床实践中, 有一部分潜在可切除或者本来认为不可切除, 经过新辅助免疫治疗, 有可能获得手术的机会。

我们正在进行免疫治疗联合体部立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy, SBRT）的Ⅲ 期NSCLC探索性研究。其中早期的3个患者经过新辅助免疫治疗后, R0切除, 各1例达到MPR、pCR, 1例未达到MPR。在切出标本里, 尽管我们并没有对淋巴结进行照射, 但是病理镜下淋巴结已经完全达到pCR。当然手术治疗, 需要考虑安全性原则, 探究患者未手术的原因, 延迟手术后能不能手术, 还有TRAE。更重要的是潜在可切除或者有可能不能切除的患者, 因为治疗而降期, 扩大了手术获益人群。

最后, 关于围手术期免疫治疗的挑战和前景。在临床医学研究中, 即便我们做最完美的临床研究设计, 也有一部分患者不获益, 我们需要尽可能的精准治疗, 扩大获益人群; 选择治疗方式上, 我们现在仍然没有非常确定的结论到底是单药还是联合, 以及怎样联合; 免疫治疗的时机和周期, 仍然没有一个标准答案; 临床研究的终点疗效评估的标准还未确定。

新辅助免疫治疗的挑战, 包括外科治疗的地位、新辅助的策略、是否需要生物标志物指导、驱动基因阳性的患者免疫治疗的决策、新辅助后怎么进行免疫辅助治疗等, 这些是我们未来应该面临和要解决的问题。

前面提起PD-L1, biomarker不得不提到肿瘤突变负荷（tumor mutation burden, TMB）, TMB在2020年世界肺癌大会（World Conference of Lung Cancer, WCLC）的一项口头报告中, 所有病理组织按TMB≥ 10或者≥ 16分类的病理缓解率, 包括MPR率、pCR均明显提高。而循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）是最近两年的热点, 在CheckMate 816研究中, ctDNA清零的患者, pCR率明显提高。早期的临床研究如CheckMate 159, 纳武利尤单抗弹药新辅助治疗后MPR的患者, 治疗后CD8阳性T细胞浸润和PD-L1表达均有所提升, 提示PD-1抑制剂可能增强抗肿瘤T细胞激活能力, T细胞富集可作为潜在biomarker。还有MRD在围手术期免疫治疗中的价值很值得探讨。

最后, 关于围手术期免疫治疗的前景。对于获益人群的选择, 需要根据分期以及积极推进分子标志物指导; 在选择治疗方式上, 联合成为主流, 尤其是新辅助, 应该考虑联合, 无论是免疫联合化疗、免疫联合免疫、或者免疫联合其他, 比如说放疗、SBRT等; 在治疗时机上, 现在新辅助-手术-辅助的全围手术期免疫治疗, 看似可能给患者带来更多的获益; 在维持治疗时间可能需要≥ 1年; 在疗效评估标准, 病理学标准可能预测生存, 而EFS可能预测长期的生存。

记者：邵博士, 肿瘤精准医疗领域发展进入快车道, 临床肿瘤分子检测和液体活检竞争也日趋激烈。您作为世和基因创始人, 能否分享分子检测的进展, 特别是围绕可切除Ⅲ 期肺癌的分子检测?

邵阳博士（南京世和基因生物技术股份有限公司）：围绕可切除Ⅲ 期肺癌的分子检测, 我从以下方面进行分享：可切除Ⅲ 期肺癌精准治疗的现状; 围手术期靶向/免疫分子检测; 预后分子检测之MRD。

首先, 关于可切除Ⅲ 期肺癌精准治疗的现状, ADJUVANT（CTONG1104）临床研究及EVAN临床研究中展示出来的数据, 奠定了围手术治疗靶向辅助用药的基础。2020年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology, ASCO）上ADAURA和WCLC上EVIDENCE的研究数据, 进一步强化了靶向治疗进入辅助治疗适应证的概念。早中期肺癌围手术期免疫治疗的研究数据也都很值得注意, CheckMate 816和IMpower010两项重量级研究都证实了围手术期中免疫治疗的作用。

第二, 关于Ⅲ 期肺癌围手术期靶向/免疫分子检测：世和基因的肿瘤基因检测既往大多围绕晚期患者精准用药及疗效监测的临床目的。近几年我们也希望能够在围手术期场景做出更多工作。

CTONG1104临床研究显示, EGFR阳性患者使用EGFR酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor, TKI）或化疗辅助治疗, 有非常明显的DFS差异, 但OS并没有体现出显著性差异。吴一龙教授团队与我们探讨, 有没有可能通过EGFR以外的更全面分子检测, 更好的指导这部分患者的治疗方案选择, 从而筛选出能真正从靶向辅助中得到OS获益的EGFR阳性肺癌人群。

我们非常荣幸参与这项合作研究, 纳入CTONG1104研究中近200例患者, 其中95例接受吉非替尼辅助治疗, 76例接受化疗辅助治疗。对肿瘤样本进行大panel高通量测序后, 匹配临床疗效数据, 找到一系列预测性和预后性基因生物标志物。经过大量筛选, 我们采用5个对疗效影响非常明显的基因生物标志物, 包括RB1突变、NKX2-1扩增、CDK4扩增, TP53第4、5外显子突变, 以及MYC扩增。RB1是TKI治疗负向预测因子, RB1突变的患者更倾向于从辅助化疗中获益。而NKX2-1、CDK4和MYC扩增以及TP53第4、5外显子突变, 是TKI治疗正向预测因子, 肿瘤携带这些基因变异的患者更倾向于从TKI辅助治疗中获益。这些临床现象背后的生物学逻辑, 可能因为RB1的主要作用是DNA损伤修复, 而化疗的作用机制主要是通过造成大量DNA损伤来抑制肿瘤细胞增殖; 另一方面, NKX2-1、CDK4和MYC都处于细胞增殖分子通路, 所以可能和TKI疗效联系更紧密。那么, 这一系列对于疗效有不同影响的标记物在临床该如何使用?我们通过机器学习方法, 把这5个因素整合建立了一项完善的评分模型, 大大提高了临床的可使用性。我们双方团队共同将这个评分模型命名为MINERVA, 希望它能像罗马神话中的智慧女神一般, 更好的筛选出可从EGFR-TKI辅助治疗中获益的人群, 为临床患者带来新的曙光。MINERVA评分模型已于2021年发表于《Nat Commun》。

我们的研究结果中, 利用MINERVA评分模型, 把EGFR阳性患者分为3组：强烈推荐辅助治疗组（highly TKI-preferable, HTP）、优选辅助治疗组（TKI-preferable, TP）和推荐辅助化疗组（chemotherapy-preferable, CP）。占试验人群35%的HTP组, 使用TKI辅助治疗对比化疗辅助治疗的HR达0.21, mDFS比化疗超出25个月, 显示出巨大的临床获益。占试验人群51%的TP组, 对应HR为0.61, TKI和化疗的mDFS差距在12个月左右, 也有很大收益。值得注意的是, 占14%试验人群的CP组从HR上看, 采用化疗辅助治疗反而获益更大。这告诉我们, 更多的生物标志物可以把肺癌术后患者进行更精准的分层, 从而最大化临床收益。那么, MINERVA评分在OS中能不能得到验证?研究结果显示, HTP组使用TKI辅助治疗对比化疗辅助治疗, OS上有明显受益且统计学显著; 而CP组化疗获益更大。因此, DFS中看到的现象可以说是在OS中得到了进一步验证。最后, 我们纳入CTONG1103中样本进行了独立数据集验证。约40例临床病例同样以MINERVA评分分为3组, 也完全重复了之前的结论。

基于以上研究, 我们看到Ⅲ 期肺癌患者根治性手术后辅助治疗的选择过程中, 先进行基因检测明确EGFR基因突变状态, EGFR阴性患者可以直接使用化疗。EGFR阳性患者可以通过MINERVA评分进行进一步分层, MINERVA评分< -0.5分, TKI受益非常明确, 强烈推荐TKI辅助治疗; 如果MINERVA评分> 0.5分, 应该使用化疗。世和基因已推出MINERVA评分在线工具, 便于广大临床专家使用, 可直接通过以下网址得出MINERVA评分：https：//minerva.geneseeq.com/。

Ⅲ 期肺癌围术期的免疫治疗同样需要进行分子标志物精准检测。在IMpower010辅助免疫治疗研究中, PD-L1表达与ORR非常相关, 在LCMC3新辅助免疫治疗研究中同样也看到了PD-L1表达水平与MPR非常相关, 提示PD-L1表达无论在辅助治疗还是新辅助治疗阶段都可能是免疫治疗的精准生物标志物。除PD-L1以外, LCMC3临床试验还探索了更多的免疫治疗精准生物标志物, 包括TMB、KRAS、STK11等, 均与免疫治疗疗效存在一定的相关性, 但目前临床应用的证据级别仍偏低。

最后, 基于cfDNA的MRD检测是Ⅲ 期肺癌围术期的重要预后分子检测技术。我们首先回顾一下MRD检测的发展历程：1948年人类首次从血浆中发现了细胞游离DNA（cell-free DNA, cfDNA）; 1977年在癌症患者血浆中发现了高浓度的cfDNA; 2008年《Nat Med》文章首次报道cfDNA在肿瘤动态监测的应用; 2015年《Lancet Oncol》发表了第一篇淋巴瘤方向的大规模MRD复发监测研究。随后MRD监测快速发展, 2017年国外Natera和CAPP-seq分别发表了肺癌MRD研究; 2019年国内肺癌DYNAMIC研究发表; 2020年MRDetect研究发表; 2021年PhaseED-Seq研究数据发表。MRD监测技术随着临床研究的推广不断升级, 检测灵敏度日益提升。

MRD监测技术根据不同的技术流派可以分为tumor-informed和tumor-naï ve。Tumor-informed的MRD是先检测组织样本, 再根据组织的突变图谱来确定cfDNA的检测方法, 如国外的Signatera MRD监测技术; 而tumor-naï ve的MRD不需要检测组织样本, 通过提高cfDNA检测技术的灵敏度来实现MRD监测, 如国外的CAPP-seq MRD监测技术。不同的临床研究选择了不同的MRD监测技术, 根据《Cancer Discov》《Nature》和《Nat Biotechnol》杂志发表的多项MRD研究数据分析：在tumor-informed的MRD研究中, Ⅰ -Ⅲ 期肺癌患者术后学的检出率是58%, 预测性灵敏性93%, 特异性90%; 在tumor-naï ve的MRD研究中, 患者术后血的检出率是54%, 预测性灵敏度94%, 特异性93%。上述研究数据提示不同MRD技术互有优劣势, 但临床性能较为接近。

我们自主研发MRD技术时, 综合了两种技术流派的优势分3个阶段开展：合理设计MRD监测panel, 根据自主设计的panel进行技术性验证, 通过大型临床研究验证自主研发MRD技术的临床性能。

在第一步panel的设计过程中, 我们希望尽可能覆盖更多患者的更多突变, 保证MRD监测的全面性。我们从癌症基因组数据集（The Cancer Genome Atlas, TCGA）数据库中提取了1万多例肺癌数据, 又从世和基因数据库中提取了8万多例中国肺癌数据; 将上述数据库的患者所有的突变按照频率从高到低排序, 进行肺癌热点突变频率统计; 再以外显子为单元, 根据突变频对每个外显子打分, 以EGFR基因为例, 它的19、20、21号外显子突变比较多, 所以打分很高, 而1号外显子突变很少, 所以打分较低; 按照外显子打分从高到低逐个纳入panel中, 并同步构建纳入外显子数量与覆盖患者的比例的曲线图, 当纳入一定数量的外显子后, 覆盖患者的比例很快就进入平台期; 将这些高分的外显子纳入panel后, 进一步将药物靶点和专家共识中的重要基因加入panel, 最终形成了完整的MRD监测panel。我们目前肺癌MRD监测panel包含139个基因, 纳入了肺癌中高频突变的外显子和重要的药物靶点。

除panel设计以外, cfDNA检测灵敏度同样与MRD性能密切相关。单纯提高cfDNA的测序深度, 背景噪音也会提高, 并不能达到提高检测灵敏度的作用。我们自主研发了ATG-seq超高灵敏度cfDNA监测技术, 通过自主设计的分子标签和抛光系统, 对NGS检测的干实验和湿实验系统进行了全面升级, 全面降低cfDNA检测流程中的各类背景噪音, 进一步结合高深度测序, 最终提高了MRD检测灵敏度。此外, 2018年美国纪念斯隆凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center, MSKCC）发表的文章提示在低丰度cfDNA突变检测中, 克隆性造血突变同样可能对MRD检测性能产生干扰。我们通过自主积累的克隆性造血突变数据库能有效降低克隆性造血突变对MRD检测的干扰。

基于上述MRD技术, 我们与国内多个中心合作, 开展大样本的临床研究验证, 多项研究成果分别发表在《Nat Commun》、《Mol Cancer》等国际顶尖期刊中, 证实了我们cfDNA突变MRD监测技术的临床应用潜力。除cfDNA突变以外, 我们还自主研发了基于液体活检多组学的MRD监测技术, 监测范围更广, 监测灵敏度更高, 具有巨大的临床应用潜力。

总而言之, 可切除的Ⅲ 期肺癌面临预后差, 临床治疗异质性大的困境, 需要分子检测指导精准辅助/新辅助治疗。在Ⅲ 期肺癌的围术期靶向治疗中, MINERVA评分模型可精准指导患者术后辅助治疗, 为患者提供优选的辅助治疗方案。在Ⅲ 期肺癌的围手术免疫治疗中, 分子标志物仍处于研究阶段, PD-L1、TMB、KRAS突变、STK11突变、免疫微环境等都可能影响疗效。基于cfDNA的MRD监测可精准预测Ⅲ 期肺癌预后, 提前提示患者复发, 助力Ⅲ 期肺癌精准管理。

记者：范教授, 您能否从肿瘤内科的角度为我们解读, 后PACIFIC时代, Ⅲ 期不可切除NSCLC的治疗模式, 未来的治疗方向和挑战?

范云教授（中国科学院大学附属肿瘤医院, 浙江省肿瘤医院）：Ⅲ 期NSCLC的特点可以用6个字概括：异质性、复杂性。治疗的特点可以用3个字母概括：MDT。Ⅲ 期肺癌的Ⅲ A期、Ⅲ B期、Ⅲ C期的5年生存很不一样。Ⅲ C期5年生存跟Ⅳ A期差异不大。所以在治疗之前对Ⅲ 期就要有所区分：可切除的以手术为主, 不可切除可能是以放疗为主, 治疗模式不一样。

ASCO指南评估可切除要达到3个标准：达到R0切除; 没有N3淋巴结转移; 围手术期（90天内）预估死亡风险< 5%。一般认为Ⅲ A₁期、Ⅲ A₂期、Ⅲ A₃期可切除, Ⅲ A₄期和Ⅲ B期、Ⅲ C期考虑为不可切除。但这个标准在不同学科之间有较大争议; 有待考量因素包括个人的经验, 例如外科专家的手术技能; 术前评估是否完善; 各指南之间的差异等。

Ⅲ 期不可切除NSCLC患者的治疗推荐, 近20年来只有同步放化疗（concurrent chemoradiotherapy, cCRT）。最近来源于PACIFIC研究的PACIFIC模式建立了Ⅲ 期不可切除NSCLC新的标准治疗方案。对于不可切除的患者, 经过cCRT后, 疾病得到控制的患者随机分2组, 一组度伐利尤单抗, 一组安慰剂, 度伐利尤单抗巩固治疗的患者5年生存达到42%, 对照组是33%, 中位OS分别达到47.5个月和29.1个月, 这个变化非常巨大。PACIFIC标准出来已有3年时间了, 这3年时间我们有很多的思考, 我们研究方向在哪里, 挑战在哪里?

目前面临一个现实问题是, 虽然在免疫治疗之前, Ⅲ 期不可切除NSCLC的标准治疗只有cCRT, 但是由于各种各样的原因, 不少患者接受的是序贯放化疗（sequential chemoradiatherapy, sCRT）, 对于这样的患者, 免疫巩固治疗能否获益呢?吴一龙教授牵头的GEMSTONE-301研究, 纳入了排除EGFR、ALK、ROS1阳性的Ⅲ 期不可切除的NSCLC患者, 其中sCRT约占40%, 其它研究设计跟PACIFIC相似, 结果显示舒格利单抗巩固治疗组相比安慰剂组的PFS显著获益, PFS HR是0.64, 而PACIFIC研究的PFS HR是0.55, 两者差异不大; cCRT与sCRT亚组的获益是否有差异?研究结果显示sCRT以后再用舒格利单抗巩固治疗PFS获益明显（HR 0.59）。PACIFIC-R研究的真实世界分析, 纳入1 399例患者, 其中200例sCRT, 也看到cCRT跟sCRT获益程度一致。

后PACIFIC时代, Ⅲ 期不可切除NSCLC未来的研究方向主要在以下4个方面：（1）把免疫治疗从巩固阶段提前至同步阶段; （2）PD-L1+的模式, 即在PD-L1的基础上, 再加上一个免疫或其他药物; （3）驱动基因阳性患者巩固治疗方案的研究; （4）Biomarker问题, 如何将巩固治疗精准化。

首先, 把免疫治疗从巩固阶段提前至同步阶段。已经发表在《JAMA Oncol》上的KEYNOTE-799研究先用帕博利珠单抗+化疗诱导一个疗程; 第二个疗程开始加上胸部放疗。研究中2个队列的病理类型和治疗方案均不一样, 总体来说, 队列A和B中12个月的PFS率（分别为67.1%和71.6%）比较理想, 跟PACIFIC数据作比较, PFS率在数据有提升, PACIFIC研究12个月PFS率为55%, 但两个研究PFS率的计算的方式不太一样; 总之, 从疗效角度看, KEYNOTE-799研究至少不会比PACIFIC差。不良反应方面, 队列A和B中≥ 3级肺炎发生率约占8%和6.9%, PACIFIC是4.7%, 发生率似乎有所增加。PACIFIC-2是探索PACIFIC的新模式, 即度伐利尤单抗同步放化疗; 研究组是度伐利尤单抗+cCRT, 但对照组还是安慰剂+cCRT, 仍无法回答cCRT同步免疫与cCRT序贯免疫的优劣。所以, 我们还得等待EA5181研究的结果, EA5181研究组和PACIFIC-2的研究组均为度伐利尤单抗+cCRT, 对照组是PACIFIC模式, 所以EA5181如果出来是阳性结果, 那我们会有新的标准。

第二, PD-L1+的模式。放疗对肿瘤免疫微环境影响是双面的, 例如, 放疗会诱导DNA损伤, 如果这时加入DNA损伤修复的抑制剂, 能否进一步提高疗效?放疗也会诱导免疫负性调控网络, 如果在巩固或同步免疫治疗中加入新的免疫药物是否可以进一步提升获益程度?2021年ESMO会议报道的Ⅱ 期临床试验COAST研究, 在局部晚期不可切除的Ⅲ 期NSCLC中, 随机分3组, 对照组是PACIFIC模式; 研究组A组：加上CD73的抑制剂oleclumab, CD73是腺苷通路的一个关键分子; 研究组B组：加上NKG2抑制剂monalizumab, 这是NK/CD8细胞免疫抑制分子。研究组这2个方案都在PD-L1的基础上, 再加上免疫调控的一个新药。研究结果显示无论加上哪一个免疫调控药物, 它的PFS都比PACIFIC模式更长。从COAST研究来看, 这样的治疗模式是有前景的, 所以PACIFIC9是基于COAST开展的Ⅲ 期随机临床研究, 计划入组1 000个病例。PACIFIC9研究如果是阳性结果, 肯定会有新的治疗标准, 目前研究正在入组中。

目前以PD-1/PD-L1为基础的联合治疗方案的Ⅲ 期临床研究正在开展, PD-L1+的方案还包括联合抗血管、TIGIT、CTLA-4、PARPi等, 到底哪种方案更优, 我们还需要等待结果。

第三, 驱动基因阳性患者的免疫巩固治疗方面。EGFR突变患者能否从免疫治疗中获益?去年《J Thoracic Oncol》有2篇评论, 分别从正方和反方论证EGFR突变人群经过CRT治疗以后是否可以用免疫巩固, 我是站在反对立场的, 因为从PACIFIC研究的亚组分析来看, 尽管只有6%的EGFR突变患者, 亚组分析提示EGFR突变患者完全无法从免疫巩固治疗中获益。我们有那么多的晚期患者的临床数据, 已经证明了对EGFR突变的人群, 免疫的疗效是比较差的, 那前移到Ⅲ 期难道就有效了吗?在EGFR突变人群, 用免疫去巩固, 现有证据还不充分, 还需要大样本的临床研究。

2021年发表在《J Thoracic Oncol》上的Ⅱ 期临床试验（日本6199L研究）, 只入组了27例不可切除Ⅲ 期EGFR突变NSCLC患者, cCRT同步加上吉非替尼, 中位PFS是18个月, 中位OS是61个月, 生存数据不错, 但是不良反应（adverse event, AE）方面, ALT升高（93%）, AST升高（89%）, 3级及以上AE发生率59%。从小样本数据来看, 这样的联合副作用偏大, 尤其是肝功能的损伤, 需加以注意。

所以大家都在期待Ⅲ 期的LAURA研究, 奥希替尼作为巩固疗法治疗EGFR突变不可切除Ⅲ 期NSCLC, 先cCRT, 有效的患者分成两组, 奥希替尼对比安慰剂, 最终我们期待这个随机对照的Ⅲ 期研究结果能回答EGFR突变的人群使用奥希替尼巩固治疗是否有更好的OS。

关于PD-L1阴性人群, 目前从PACIFIC研究PD-L1阴性人群的亚组分析来看, 免疫巩固治疗获益有限。目前, ASCO指南提示没有足够的证据改变度伐利尤单抗用于EGFR突变或PD-L1阴性患者巩固治疗的推荐。所以对于此类人群的免疫巩固治疗需要进一步研究。

第四, 关于biomarker的问题。现有的回顾性数据提示放化疗后ctDNA阴性患者基本不复发, 可能不需要免疫巩固治疗; 放化疗后ctDNA阳性的患者中, 接受免疫治疗后ctDNA清除的患者才是免疫巩固治疗真正获益的人群。

第五, Ⅲ B期不可切除NSCLC需要动态评估。梁文华教授的回顾性研究, 入组51例驱动基因阴性Ⅲ B期NSCLC患者, 用含铂双药化疗+免疫治疗至少两个疗程, 再分期, 一组手术, 一组不手术, 第三组为治疗无应答。结果显示手术组PFS最长为27个月; 如果没有手术, 应答组PFS只有16个月; 没有手术没有应答患者的PFS最短; 结果显示Ⅲ B期不可切除NSCLC需要动态评估病情, 部分患者可能可以从上手术治疗中获益。

总而言之, 后PACIFIC时代, Ⅲ 期不可切除NSCLC, 我们如果要把免疫前移至同步阶段, 我们的挑战是平衡不良反应和疗效, 两者均需要重视; PD-L1+方案的最优选还需要众多研究结果的公布; 对于驱动基因阳性的人群, CRT和靶向的组合, 还需要临床研究的进一步证明; biomarker方面, MRD的技术目前还不完全成熟, 需要进一步优化, 常规应用于临床还有一些距离, 需要等待积极开展临床研究。

记者：陈博士, 您作为分子检测方面的专家, 能否给我们分享分子检测指导Ⅲ 期不可切除NSCLC精准治疗的相关内容?

陈龙飞博士（广州燃石医学检验有限公司）：分子检测指导Ⅲ 期不可切除NSCLC的精准治疗, 首先要考虑分子检测能不能为Ⅲ 期不可切除的NSCLC患者人群带来价值, 常规来说, 对于这个人群的治疗标准（standard of care, SOC）是CRT的根治性治疗, 并不像药物一样, 需要一个很好的biomarker, 而免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor, ICI）巩固治疗的approval其实是all comer 的全人群的批准, 这不需要biomarker, 那么其实这并不是一个能从biomarker强烈获益的人群。从分子检测的角度, 到底我们的患者能否从biomarker中去获益?我将按照CRT根治性治疗、ICI巩固治疗及随访三个阶段, 在每一个阶段提出它可能的应用价值跟大家分享。

第一阶段, c（s）CRT根治性治疗。在这个阶段有2个问题：患者对根治性放疗的预期响应如何?是否有在CRT外值得考虑的方案?

首先, 在c（s）CRT根治性治疗过程中, 我们和临床医生都希望通过biomarker去找到对放化疗抵抗或者响应的biomarker。既往有很多小队列前瞻性的探索性研究, 无论是ID1、ID3表达或者KRAS或者STK11突变, 都可以看到一些非常早期的临床研究结果, 但是这些早期结果并不能给临床医生在诊疗过程中带来一些刚需的价值。那么, 到底什么样的biomarker是我们需要的?我们认为有2种biomarker在这个阶段可以帮助到临床医生, 第一, EGFR突变与CRT后局部复发呈现负相关, EGFR突变患者CRT后局部复发控制率更优。在除了驱动基因突变阳性的人群之外, 还有一群比较少关注到的基因, 例如KEAP1/NFE2L2通路, 是我们认为目前证据级别较高的证据, 可能能为我们临床诊疗提供证据。

关于KEAP1/NFE2L2通路, 在2017年《Cancer Discov》首先在小鼠身上发现了KEAP1通路突变, 使CRT治疗后局部复发风险更高, 也就是说可能是放疗局部复发抵抗的预测因子, 这个结果在小队列人群中得到验证。随后在2020年《Cancer Discov》又发表了一篇文章明确提出KEAP1/NFE2L2通路突变, 是一个放疗抵抗预测因子, 而不是患者的预后因子。预后因子和预测因子有根本的不同。不论是单纯的放疗或者放化疗联合, KEAP1/NFE2L2突变的人群局部复发率非常高, 可能是放疗的预测因子。而在手术的患者人群中并没有这个趋势。这样的证据呈现我们可以认为他是一个放疗的预测因子, 而非手术。同样在2021年《J Thorac Oncol》另外一个团队更进一步研究表明, KEAP1/NFE2L2突变患者局部治疗失败的概率很高, 而且是一个放疗抵抗的预测因子。那在这个人群中接受ICI巩固治疗后能够减少局部复发比例至野生型水平。这提示我们在临床诊疗中这样的人群的免疫巩固治疗可能会更加重要。在随后《Clin Cancer Res》研究中也阐述了这样的通路, 而且还发现STK11也可能是一个抵抗预测因子, 但是这样一个抵抗作用, 还是建立在KEAP1/NFE2L2通路的基础上。所以这4个高等级质量的证据告诉我们KEAP1/NFE2L2通路突变, 可能真的会影响我们临床诊疗的行为甚至结局。在我们临床试验过程中, 关注这一类突变的通路, 可能会给我们患者带来更大的收益。

观察KEAP1/NFE2L2通路突变在真实世界肺癌人群的分布, 其在腺癌鳞癌中均互斥出现, 且与驱动基因突变人群明显区隔, 腺癌合计比例9.6%, 鳞癌27.7%, 这样一个大比例的人群是否能够从临床中获益, 或者PACIFIC研究帮助我们提升了放疗人群得PFS, 我们可以推测, 提升的人群很可能就是这一部分携带KEAP1/NFE2L2通路突变的人群, 从而让局部治疗、放化疗抵抗患者从ICI巩固治疗中获益, 帮我们去拉平生存的结局。

第二个问题, 在CRT外能否通过biomarker找到更多的值得考虑的方案?CRT虽然是标准的治疗, 但是可能有一部分人群并不适合。通过日本的研究sCRT后加上TKI治疗, 以及王绿化教授牵头的回顾性研究, 可以看到在加入TKI后, EGFR突变人群得到了明显的获益。一些前瞻性小队列的临床研究探索的更多的是chemo-free的治疗, 可以看到RT+TKI治疗效果很好, 但靶向联合放疗叠加的AE比如肺炎也是值得在探索过程中关注的。

第二阶段, ICI巩固性治疗阶段。这个话题可以谈论很多, 无论是EGFR突变还是PD-L1的表达, 都值得我们探讨, 在这个阶段有3个问题：是否需要关注CRT治疗带来的肿瘤时间异质性?驱动基因阳性患者的巩固治疗方案?MRD阴性患者是否能从巩固治疗获益?

第一个问题, 是否需要关注CRT治疗带来的肿瘤时间异质性?答案是肯定的, 我们非常关注肿瘤时间的异质性。既往免疫巩固治疗的取样点, 无论是PACIFIC还是GEMSTONE研究, 取样时间点都是CRT之前存档的组织标本, 但这并不一定是免疫治疗那个时间点患者的免疫微环境的表现。虽然临床上已经证实PD-L1表达呈现一定的预测价值, 但这样的PD-L1是不是真实的免疫微环境的体现呢?越来越多的研究表明, CRT之后, 患者的免疫微环境发生了剧烈的变化, 无论是PD-L1表达还是CD8阳性, 肿瘤浸润淋巴细胞（tumor-infiltrating lymphocytes, TILs）为代表的免疫细胞在肿瘤微环境的呈现, 都发生了剧烈的变化, 而这些biomarker的表达其实对于免疫治疗的预后有非常大的影响。CRT后CD8阳性的TILs升高提示患者的预后更佳。这些前后时间呈现的肿瘤差异性, 是不是值得我们下一步进行更深一步的关注, 也是一个值得探讨的话题。

2021年ASCO的一个摘要表明, 对比CRT alone和CRT+PD-L1的治疗, 基线PD-L1和CRT后及CRT后1个月的PFS率的对比, 在CRT后1个月进行PD-L1评估, 可能给患者带来最大的收益, CRT前及CRT刚结束后的PD-L1表达状态不能预测CRT或CRT+ICI的疗效, CRT后1个月PD-L1高表达预测更好的CRT+ICI疗效, 也就是说CRT后PD-L1高表达能够预测ICI巩固治疗疗效, 可能给患者带来最大的受益。

放疗导致肿瘤的分子生物学特性的改变, 包括小片段缺失为主的tumor burden的改变。CRT后T细胞受体（T-cell receptor, TCR）多样性的变化, 也有证据表明能够预测ICI巩固治疗的结果。特别是, TMB是和免疫治疗非常相关的biomarker, 在Ⅲ 期不可切除的人群中, 到目前为止没有非常有效的证据去支持这样的biomarker可以去预测免疫治疗的预后, 虽已有研究表明CRT前TMB水平和CRT后ctDNA状态以及ICI巩固治疗早期ctDNA变化模式无相关性, 但我们仍然缺少直接证明TMB与ICI巩固治疗疗效的证据。

第二个问题, 关于驱动基因阳性患者的巩固治疗方案?除了PACIFIC研究的证据, 2021年《J Thorac Oncol》发表的另外2个研究表明：无论是EGFR阳性还是HER2阳性的患者, ICI巩固治疗疗效和PACIFIC研究呈现相同的趋势。陆舜教授的LAURA研究是在EGFR突变的不可切除NSCLC患者CRT后奥希替尼维持治疗, 我们十分期待这样的研究来解释关于EGFR突变阳性患者巩固治疗后续的新模式、新方案。驱动基因不仅只有EGFR突变。在Clinical Trials上罗氏公司发起的针对Ⅲ 期不可切除的NSCLC研究, 在CRT后, 纳入了很多其他的驱动基因, 如ALK融合、ROS1融合, 还有RET融合, 去跟免疫治疗、靶向治疗进行对比, 这个研究预期在2026年有初步结果公布。

第三个问题, MRD阴性患者是否能从巩固治疗获益?MRD阴性患者到底是否需要巩固治疗, 能否从巩固治疗中获益, 是一个非常值得探讨的问题。因为从MRD的概念来说, MRD阴性意味着从分子层面判断这个患者是一个治愈的状态, 是否仍需要巩固治疗, 是值得探索的。

在2017年《Cancer Discov》和2020年《Nat Cancer》的2个小队列研究表明, CRT治疗后MRD状态可以预测复发的风险, MRD的特性其实在各个癌种、各个人群中都一致, landmark点或任一随访点ctDNA阳性患者复发风险显著更高; ctDNA动态监测提升了预测复发敏感性, NPV更高; ctDNA复发显著早于影像学复发。

MRD状态到底是否能够辨别免疫治疗、巩固治疗的获益人群?从2020年《Nat Cancer》的研究可以看见只有ctDNA阳性患者可以从免疫治疗中获益。ctDNA阴性患者, 没有进行巩固治疗的人群预后比进行巩固治疗的预后趋势还要更好。这个研究结果与我们的期望一致, 值得我们进一步开展前瞻性研究进行探索。当然这个证据是小队列研究, 不能成为Ⅲ 期不可切除的患者判断预后的证据。2021年IMpower010的亚组分析显示, 无论ctDNA阴性还是阳性的患者, 都可以从免疫治疗中获益。这些结果提醒我们, 在MRD免疫巩固治疗阶段, 我们可能要更小心一点, 更积极的去探索这类人群到底是否能用MRD的状态去评估他预后的情况。

最后, 在随访阶段, MRD指导下的动态治疗模式能否成为未来一个新的模式?

MRD无论是landmark还是长期随访, 都可以带来很好的复发风险预测。同时在长期随访阶段, 利用ctDNA进行MRD检测可能可以克服一些从检测或者生物学特性上检测MRD的一些缺陷。通过长期随访, 可能会帮助临床医生更好的判断患者的状态。吴一龙教授团队2021年在《循证医学》上针对drug holiday提出一个新的治疗模式的理念：通过MRD随访进行加减治疗。如果MRD阴性可以进行drug holiday停药休息, 如果MRD阳性可以进行加药治疗, 无论驱动基因阴性的免疫治疗, 还是阳性的靶向治疗, 这个新的模式也是我们值得期待的方向。同时, 在美国斯坦福Joel Neal的一项研究中, 不仅把MRD作为增减药物的伴随诊断, 而且在主要终点中, 纳入了ctDNA水平变化的倍数, 根据巩固治疗前后ctDNA水平下降的倍数, 判断是否达到临床诊断终点。我们期待MRD不仅是个伴随诊断的指标, 未来可能也是临床终点的判定指标。MRD指导下的治疗策略探索将为Ⅲ 期人群带来极具创新性的新格局。

综上所述, 分子检测可能为Ⅲ 期不可切除的NSCLC患者带来价值。我们认为确定的一些biomarker, 例如KEAP1通路突变、EGFR突变、PD-L1表达, 以及我们觉得非常值得探索或者正在探索路上的biomarker, 例如KRAS、STK11等其他驱动基因突变, PD-L1与免疫微环境动态变化, MRD等。我们希望通过分子监测可以为Ⅲ 期不可切除NSCLC人群的精准治疗提供新的模式和思路。

最后, 在吴一龙教授的主持总结, 以及与会专家的共同参与下, 本次论坛达成以下共识：

共识一：重新定义手术可切除概念

· Ⅲ 期NSCLC治疗前需要多学科讨论分类为可切除和不可切除两大类;

· Ⅲ 期NSCLC可能从新辅助治疗中获益, 推荐参加临床试验;

共识二：Ⅲ 期NSCLC辅助靶向治疗的选择

· Ⅲ 期NSCLC治疗前常规检测EGFR和PD-L1状态;

· 具有EGFR突变的Ⅲ 期NSCLC完全性切除术后辅助化疗并非必要;

· 第一代EGFR-TKI和第三代EGFR-TKI奥希替尼均可用于术后辅助治疗, 优先考虑奥希替尼;

· RB1和EGFR共突变的Ⅲ 期肺癌术后患者, 优先考虑辅助化疗;

共识三：Ⅲ 期驱动基因阴性NSCLC辅助免疫治疗的选择

· 辅助免疫治疗在完成术后化疗后进行;

· 术后免疫治疗限用于PD-L1阳性患者, 优先推荐PD-L1> 50%患者;

· 拒绝辅助化疗, 但PD-L1> 50%的Ⅲ 期NSCLC患者, 可考虑使用辅助免疫治疗;

共识四：Ⅲ 期NSCLC新辅助治疗还是辅助治疗

· 驱动基因EGFR突变的可切除NSCLC, 倾向于辅助靶向治疗, 但潜在可切除患者可考虑新辅助靶向治疗;

· 驱动基因阴性的Ⅲ 期NSCLC, 倾向于新辅助免疫治疗;

· 驱动基因阴性的Ⅲ 期NSCLC围术期免疫联合化疗是未来的趋势;

共识五：不可切除Ⅲ 期NSCLC治疗选择

· Ⅲ 期NSCLC同步放化疗后推荐度伐利尤单抗或舒格利单抗免疫巩固治疗;

· Ⅲ 期NSCLC序贯放化疗后推荐舒格利单抗免疫巩固治疗;

· 建议Ⅲ 期NSCLC参加临床试验;

共识六：MRD的转化研究

· ctDNA-MRD可作为预后判断的生物标志物;

· 根治治疗后ctDNA-MRD阳性者, 推荐辅助治疗;

· 建议参加ctDNA-MRD的前瞻性临床试验。